「医療保障制度改革の深化に関する中国共産党中央委員会と国務院の意見」を実施するため、医療保険の支払い方法の改革を深化し、医療保障の利用効率を向上させる。本規定は、DIP の管理を目的として策定するものであり、地域ポイント制度及び疾病価額に応じた支給の総額予算の積極的かつ着実な推進、分類の標準化を図るものである。
第1章 総則
第一次DIPは医療保険支払方法改革深化の重要な部分であり、中国の国情に即した独自の支払方法である。DIPは、ビッグデータに支えられ、ポイント法と地域予算総額を組み合わせて、医療・保健資源の合理的な配分を導き、医療スタッフの労働サービスの価値を反映し、被保険者の基本的な医療ニーズを確保し、円滑かつ効率的な医療サービスを促進します。医療保険基金の運営。
第2条 医療安全取扱機関（以下、取扱機関という）は、国家医療安全政策の要求に従ってDIP取扱管理サービスを積極的に推進し、契約管理をしっかり行い、データ収集と情報構築を実行しなければならない。 、地域の総予算管理を確立します。スコアなどの指標を作成し、監査と和解、評価と評価、監査と検査を実行し、交渉や紛争処理などの処理と管理業務を適切に実行します。同時に、指定医療機関に対し、DIPに適合した内部管理仕組みの構築・改善を促すためのインセンティブと抑制及びリスク分担の仕組みを確立し、医療費の合理的な管理、医療サービスの質の向上、指定医療機関との和解の秩序ある促進を図る。病気のポイントに基づいて。
第 3 条 省級機関は指導と組織責任を効果的に実施し、計画区域全体を指導して計画区域全体に適した DIP 処理管理手順を策定し、規制の実施をしっかりと推進し、機関の運営を監視および評価するものとする。 。省レベルの機関は、これらの規定に基づいて省全体の DIP 支払管理規定を策定するものとします。
第 4 条 DIP 事業の主な内容は次のとおりです。
（1）協定の管理を改善し、医療保険代理店と指定医療機関との間の交渉・折衝メカニズムを確立・改善する。
(2) 全国統一の業務・技術基準に基づくデータガバナンスを強化し、DIP事業の発展を支援します。
(3) 地域の総予算管理を実施し、DIP 支払総予算を合理的に策定する。
(4) 全体計画区域における医療機関の病型スコアと等級係数を決定する。
(5) 審査及び月次事前決済又は月次決済を行う。
(6) 年次清算を実施し、各指定医療機関のDIP年次清算医療保険基金から支払われる金額を計算する。
(7) DIPプロセス全体のモニタリングを強化し、評価・評価を強化する。
第5条 DIPは、地域医療保険の全体計画のうち、主に入院医療費（日帰り手術等を含む）の精算に適用されます。
第二章 契約管理
第6条 DIPはプロトコル管理に含まれます。取扱機関と指定医療機関は医療保障サービス契約を締結し、双方の権利と義務を明確にしています。DIP医療サービス契約は別途締結することも、既存の医療サービス契約に基づいてDIP管理に関する条項を追加することもできます。
第 7 条 契約の内容には、DIP データの提出、料金の審査、申告と決済、料金の充当および紛争の解決が含まれます。DIP管理のニーズに応じて、プロトコール管理プロセスを改善し、DIP管理手順を標準化し、指定医療機関の契約履行責任を強化する。
第8条 「医療保障基金使用監督管理条例」（国家令第735号）及び「医療機関指定医療保障管理暫定措置」（国家医療保障管理令）による。 No.2)では、指定医療機関に対してはDIPでの支払いを行うこととしています。 点数の高さ、診断や手術の不一致などの違反行為に焦点を当て、具体的な解決策を提案します。
第三章 情報システムの構築とデータ収集
第 9 条 調整領域は、統一された国民医療保険情報プラットフォームの実装と適用を加速し、データガバナンスを強化し、DIP ビジネスのサポートを提供し、DIP ビジネスのデータ収集と品質管理、DIP 疾患の分類と値の割り当てを実現するものとする。指定医療機関 等級係数の算出・生成、指定医療機関のデータ処理・点数計算、監査・決算管理、監視・早期警戒機能。
第 10 条 全体計画領域は、指定医療機関が DIP ビジネスのニーズに応じて病院情報システムを構築し、情報システムをアップグレードし、医療保険情報システムのデータインターフェースで適切な仕事をするように指導するものとする。
第11条 指定医療機関がアップロードするデータの指導、訓練、データ品質管理を強化し、適時性、完全性、合理性、標準化の観点から見直し、問題データの検証と再収集のために指定医療機関に適時フィードバックする。 。アップロード。
第12条：ポイントが明確に定められた医療機関は、医療保障基金精算チェックリストと記入仕様書に厳格に従い、診断・治療情報、入院サービスの費用情報を記入し、適時に医療保険情報システムにアップロードしなければならない。必要に応じて正確な方法で。医療保険精算チェックリストには、入院時の診断・治療情報や診療報酬明細が正確に反映され、疾病診断コードは国民医療保険の統一版を使用する必要があります。
第四章 予算管理
第 13 条 全体計画区域は、「収入と支出を一定にし、収入と支出を均衡させ、わずかに均衡を保つ」という基本原則に従い、被保険者の基本的な医療ニーズを保障することを前提とし、医療の発展を総合的に考慮し、地域の年間病院医療保険基金予算を合理的に決定する 支出総額。
第 14 条 前年度の基金の支出実績に基づいて基金予算を作成するには、次の要素を総合的に考慮する必要があります。
(1) 当年度の基金収入。
(2) 被保険者数の推移。
(3) 治療基準等の医療保険制度の調整。
(4) 地域保健計画に基づく医療・保健の発展。
(5) 被保険者の医療ニーズと物価水準の変化。
(6) 重大な公衆衛生上の事件、自然災害、および支出に影響を与えるその他の状況。
(7) その他の要因。
第 15 条 調整基金（以下、地域調整基金という）は、主に年次疾病別調整基金の全体計画領域の実際の設定に応じて、年次清算における合理的な超過支出の分担のために使用されます（以下「地域調整基金」という。）
第16条 病院医療保険基金の年間支出額から、地域調整基金、他所での療養費及びDIP精算に含まれない経費を差し引いて、DIP医療保険基金の年間支出額を定める。
第 17 条 年度中に、関連する主要な政策調整、重大な公衆衛生事件、自然災害などの特別な事情により、DIP 医療保険基金の予算支出または地域調整基金を調整する必要がある場合、全体の計画区域は次のとおりとする。実際の状況に応じて調整します。
第 V 章 疾患タイプのスコアの決定
第 18 条 地域の疾病カタログデータベースを確立する。全国的な事前グループ化の結果に基づいて、全体計画領域が疾患の種類や疾患スコアなどを決定し、地域の DIP ディレクトリ データベースを形成します。実際の症例数が少なく、疾患分類スコアの評価結果が不安定な場合には、疾患分類の記録と分析が必要となる。いくつかの疾患の種類を追加する必要がある場合は、カタログ データベースを拡張し、マークを付けて、記録のために国家医療安全局に報告することができます。
第19条 疾患区分の得点及び点数を計算する。地域の入院の平均医療費や標準疾患の平均医療費をもとに各疾患のスコアを算出します。ベンチマーク疾患は通常、地域で広く開発され、明確なクリニカルパスがあり、合併症や併存疾患がほとんどなく、成熟した診断および治療技術があり、費用が比較的安定している疾患です。総予算のもと、各指定医療機関の年間医療保険支出額、医療保険支払率、症例の合計点に基づいて点数が算出されます。
第 20 条 補助的なカタログスコア調整メカニズムを確立する。本カタログを基に、年齢、併存疾患、合併症等により疾患を詳細に分類し、各補助分類の調整係数を決定し、疾患のスコアに基づいて調整・補正します。 。
第 21 条 逸脱の場合の校正メカニズムを確立する。実際の医療費から大きく乖離している疾病のスコアを現実と一致するよう補正します。医療費総額が指定医療機関の前年度の同レベルの医療費総額と一定割合異なる場合は逸脱症例とみなし、点数の再計算が必要となります。
第 22 条 特別な事件の審査機構を設置する。平均よりも著しく長い入院日数、費用の乖離が大きい場合、ICU入院日数が長い場合、新しい医療技術の使用等の特殊な場合については、指定医療機関が特例に応じた和解申請を行うことができます。一定の件数を蓄積するとポイントが付与されます。医療保険基金は、話し合いをして支払ってもらえます。
第 23 条 指定医療機関の等級係数の動的な調整メカニズムを確立する。指定医療機関のレベル、機能的位置付け、医療レベル、専門性、疾患構造、医療保険管理レベル、協定履行状況等を総合的に考慮し、指定医療機関のレベル係数を設定し、指定医療機関を区別する。レベルとさまざまな管理サービス レベル。医療機関のスコアは動的に調整されます。
第 6 章 検討と和解
第24条 指定医療機関に対し、規定に基づき毎月の申告及び精算業務を行うよう指示する。
第 25 条 医療保険のインテリジェントな審査を強化し、バランスインデックスなどのビッグデータ手法を活用して運用監視を実施する。高いスコアセットや診断と手術の間の不一致などの状況のレビューに重点を置きます。異常な状況が発見された場合には、適切に対処させていただきます。
第 26 条 資金の事前充当。調整地域は、資本運営への圧迫を軽減するため、国の規制に従って指定医療機関に医療保険基金の一部を前払いすることができる。伝染病の発生などの緊急事態の場合には、国の規制に従って事前に特別資金を割り当てることができます。
第 27 条 医療保険品質保証基金を設立する。指定医療機関が毎月申告する清算手数料は、一定割合に応じて控除され、その年の医療保険サービスの質を保証するものとなります。品質保証額は、毎年の総合評価などの条件に連動します。
第28条 月次事前決済を行う。指定医療機関が申告した月次精算料を一定の割合に応じて月次で事前精算し、未充当分は年精算処理に含めることができます。実際の地域に応じて毎月決済することもできます。
第 29 条 条件が許す地域は、定期的に事例レビューを実施し、専門家を組織して逸脱事例および DIP 実施の特殊事例を比例ベースで抜き打ち検査することができる。事件審査の結果は、年次清算に関連付けられます。
第 30 条 年次清算を行う。基金の収入に応じて、DIP医療保険基金の支出は、契約管理、評価、監視および評価およびその他の要因と組み合わせて、主に以下を含む年次清算を実行します。
(1) 計画区域全体の年間スコアとポイント値を計算します。
(2) 各指定医療機関のポイント値及び年間スコアに応じて、各指定医療機関の事前清算総額を決定する。
(3) 審査控除後の指定医療機関の医療保険基金支払額、DIP年間事前精算支払額、協定管理状況、地域調整基金等を総合的に勘案し、残高留保額を算出または超過補償額を決定し、指定医療機関の年間医療保険基金支払額を決定する。
(4) 各指定医療機関のDIP年間医療保険基金支払額と月々の前払い額との差額を確認し、指定医療機関に医療保険基金を配分します。
第七章 監査及び検査
第 31 条 DIP の全プロセスは、イベント前、イベント中、イベント後に監視され、IT を活用して日常監査を実施し、オンラインおよびオフラインのリソースを動員し、コスト監査と監査検査の連携を促進し、管理効率を向上させるものとします。
第 32 条 ビッグデータ分析その他の技術的手段を駆使して、決済簿の質や日常の診断・治療行為、支払基準の妥当性、入院行為等の監視を中心に、医療サービスに係る行為及び費用の監視・分析を行う。被保険者の数。さまざまなリンク、オブジェクト、決済方法、医療の種類などを対象として、医療保険支払いの全口径およびプロセス全体をカバーするインテリジェントな監視ルールライブラリを徐々に確立および改善します。
第三十三条 指定医療機関の監査の方法には、日常監査と特別監査がある。日々の監査は主に、データ監視で見つかった疑わしい問題に基づいて監査を実施し、疾病申告の標準化を検証します。特に、高い設定スコア、診断と運用の不一致などの違反の調査と処理に焦点を当てています。複数または重大な違反の手がかり、治療、医療記録、その他の分野を整理することができ、専門家が特別監査を実施します。
第 34 条 社会的監視。苦情や報告の経路のブロックを解除し、世論監視の役割を果たし、社会のあらゆる部門が監視に参加することを奨励および支援し、複数の当事者による監視の健全な相互作用を実現します。
第8章 評価と評価
第 35 条 指定医療機関による年次の契約履行および医療保険政策の履行の評価は、DIP の年間清算前支払額および年次清算額を決定する基礎を提供するために実施されるものとする。
第 36 条 DIP の特別評価の確立および評価は、指定医療機関の契約の評価に含めることができる。日常評価と現地評価を組み合わせた方法を採用する。契約の評価指標には、DIP 運用の関連指標が含まれるものとする。
第37条 評価指標は、指定医療機関の業績評価と組み合わせて、指標評価の客観性及び運用性を確保するため、各指標の評価方法、採点対象及び採点基準を定めるものとする。指定医療機関の評価結果は、DIP年次指定医療機関事前審査に反映されます。
第38条 DIP運用モニタリングを実施し、DIP運用の有効性を定期的に評価し、医療費、医療資源の利用効率、医療行為の変化、医療の質の水準、被保険者の満足度等の多角的な観点から総合的に評価する。DIP操作の効果を反映します。
第 IX 章 交渉および紛争解決
第 39 条 指定医療機関との団体交渉・交渉メカニズムを確立し、指定医療機関の団体交渉を促進し、専門家を組織し、または第三者機関に委託して疾患のカタログ作成、スコアの動的調整などを実施し、指定医療機関の団体交渉を推進しなければならない。共同構造の形成、共同処理および共有。医療保険ガバナンスの新しいパターン。
第40条 交渉及び交渉は、各種指定医療機関の利益及び発展を十分に考慮しなければならない。すべてのレベルと種類の指定医療機関は、交渉と交渉に参加するために代表者を派遣することができます。
第 41 条 組織と管理を強化し、協議と交渉に関する作業メカニズムを確立する。相談計画を立て、指定医療機関からの相談を受け付け、十分な議論と協議を経て統一見解を得る。
第42条：指定医療機関が提起した紛争を「公正、公平、客観性と合理性、多者参加、適時処理」の原則に従って解決するDIP紛争解決メカニズムを確立する。
第 43 条 DIP 支払いに関連して取扱機関と指定医療機関との間で生じたあらゆる紛争は、関係法令及び医療保障サービス契約に従って解決するものとする。
第10章 附則
第 44 条 国家医療安全局は本規定の解釈に責任を負う。
投稿時間: 2021 年 8 月 3 日